Co oznacza refundacja wyrobów medycznych i komu przysługuje?

Refundacja najprościej mówiąc do dopłata Narodowego Funduszu Zdrowia do zakupywanych przez pacjenta leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyrobów medycznych.

Przysługuje ona każdej osobie, która posiada aktualne ubezpieczenie zdrowotne i otrzymała receptę/zlecenie wystawione przez uprawnionych do tego pracowników służby zdrowia, m.in. lekarzy specjalistów, lekarzy POZ, fizjoterapeutów, a także pielęgniarki i położne.

Jak dostać zlecenie na zaopatrzenie w wyroby medyczne?

Dużym ułatwieniem jest fakt, iż zlecenie na zaopatrzenie w wyroby medyczne możesz otrzymać nie tylko podczas wizyty lekarskiej w ramach Narodowego Funduszu Zdrowia ale również na wizycie prywatnej.

Każdy lekarz z ważnym prawem wykonywania zawodu ma możliwość wystawić taki dokument, bez konieczności podpisywania umowy z NFZ lub spełniania jakichkolwiek dodatkowych wymogów.

W zależności jaki produkt medyczny chcesz kupić, zlecenie może wystawić nam określony pracownik służby zdrowia:

Wózki inwalidzkie

     a. wózek inwalidzki ręczny

Lekarz POZ, lekarz posiadający specjalizację w dziedzinie ortopedii i traumatologii, chirurgii, pediatrii, chorób wewnętrznych, neurochirurgii, geriatrii, chirurgii ogólnej, chirurgii dziecięcej, chirurgii onkologicznej, reumatologii, neurologii, neurologii dziecięcej, rehabilitacji, rehabilitacji medycznej, rehabilitacji ogólnej, rehabilitacji w chorobach narządu ruchu, lekarz spełniający wymagania do wykonywania świadczeń gwarantowanych z zakresu opieki paliatywnej i hospicyjnej, realizowanych w warunkach domowych, specjalista w dziedzinie fizjoterapii.

      b.wózek inwalidzki aluminiowy

Lekarz posiadający specjalizację w dziedzinie ortopedii i traumatologii, chirurgii ortopedycznej, chirurgii urazowo-ortopedycznej, ortopedii i traumatologii narządu ruchu, geriatrii, chirurgii ogólnej, chirurgii dziecięcej, chirurgii onkologicznej, neurochirurgii, reumatologii, neurologii, neurologii dziecięcej, rehabilitacji, rehabilitacji medycznej, rehabilitacji ogólnej, rehabilitacji w chorobach narządu ruchu, specjalista w dziedzinie fizjoterapii.

      c. wózek inwalidzki specjalny (np. wózek leżakowy)

Lekarz posiadający specjalizację w dziedzinie ortopedii i traumatologii, chirurgii ortopedycznej, chirurgii urazowo-ortopedycznej, ortopedii i traumatologii narządu ruchu, neurochirurgii lub neurochirurgii i neurotraumatologii, onkologii klinicznej lub chemioterapii nowotworów, reumatologii, neurologii, neurologii dziecięcej, rehabilitacji, rehabilitacji medycznej, rehabilitacji ogólnej, rehabilitacji w chorobach narządu ruchu, specjalista w dziedzinie fizjoterapii.

Balkoniki i podpórki, materace przeciwodleżynowe i poduszki przeciwodleżynowe pneumatyczne, kule łokciowe i kule pachowe, trójnogi i czwórnogi, laski dla niewidomych:

Lekarz podstawowej opieki zdrowotnej, lekarz posiadający specjalizację w dziedzinie ortopedii i traumatologii, chirurgii ortopedycznej, chirurgii urazowo-ortopedycznej, ortopedii i traumatologii narządu ruchu, geriatrii, neurochirurgii, neurochirurgii i neurotraumatologii, neurologii, neurologii dziecięcej, reumatologii, medycyny rodzinnej, medycyny rodzinnej, pediatrii, chorób wewnętrznych, chirurgii ogólnej, chirurgii dziecięcej, chirurgii onkologicznej, rehabilitacji, rehabilitacji medycznej, rehabilitacji ogólnej, rehabilitacji w chorobach narządu ruchu, Lekarz spełniający wymagania do wykonywania świadczeń gwarantowanych z zakresu opieki paliatywnej i hospicyjnej, realizowanych w warunkach domowych, pielęgniarka lub położna, specjalista w dziedzinie fizjoterapii. W przypadku lasek dla niewidomych także lekarz posiadający specjalizację w dziedzinie okulistyki.

Pionizatory i urządzenia multifunkcyjne

Lekarz posiadający specjalizację w dziedzinie ortopedii i traumatologii, chirurgii ortopedycznej, chirurgii urazowo-ortopedycznej, ortopedii i traumatologii narządu ruchu, neurologii, neurologii dziecięcej, chirurgii dziecięcej, rehabilitacji, rehabilitacji medycznej, rehabilitacji ogólnej, rehabilitacji w chorobach narządu ruchu.

Aparaty do leczenia obturacyjnego bezdechu sennego (aparaty CPAP)

Lekarz posiadający specjalizację w dziedzinie chorób płuc lub chorób płuc dzieci, ftyzjatrii lub ftyzjatrii dziecięcej, chorób wewnętrznych, laryngologii.

Ortezy i stabilizatory ortopedyczne

Lekarz posiadający specjalizację w dziedzinie ortopedii i traumatologii, chirurgii ortopedycznej, chirurgii urazowo-ortopedycznej, ortopedii i traumatologii narządu ruchu, neurologii, neurologii dziecięcej, reumatologii, chirurgii ogólnej, chirurgii dziecięcej, chirurgii onkologicznej, rehabilitacji, rehabilitacji medycznej, rehabilitacji ogólnej, rehabilitacji w chorobach narządu ruchu, fizjoterapeuta posiadający tytuł magistra fizjoterapii z prawem do samodzielnego udzielania świadczeń fizjoterapeutycznych.

Pieluchomajtki lub zamiennie pieluchy anatomiczne, majtki chłonne, podkłady

Lekarz podstawowej opieki zdrowotnej, lekarz posiadający specjalizację w dziedzinie chirurgii ogólnej, chirurgii dziecięcej, chirurgii onkologicznej, onkologii klinicznej, chemioterapii nowotworów, onkologii klinicznej, onkologii i hematologii dziecięcej, geriatrii, ginekologii onkologicznej, położnictwa i ginekologii, neurologii, neurologii dziecięcej, urologii, urologii dziecięcej, medycyny rodzinnej, pediatrii, chorób wewnętrznych, lekarz spełniający wymagania do wykonywania świadczeń gwarantowanych z zakresu opieki paliatywnej i hospicyjnej, realizowanych w warunkach domowych.

Pamiętaj! Jeżeli nie jesteś pod opieką poradni specjalistycznej, najpierw należy udać się do lekarza podstawowej opieki zdrowotnej po skierowanie do lekarza specjalisty

Jak zrealizować wniosek na zaopatrzenie w wyroby medyczne i ortopedyczne - do kogo udać się?

Od 01.01.2020 r. obowiązuje nowy wzór zleceń, który jest automatycznie potwierdzany przez osobę wypisującą – lekarz/fizjoterapeuta czy pielęgniarka generuje nam go z systemu informatycznego lub w przypadku jego awarii wypisuje ręcznie.

Zlecenie na wyroby medyczne (z wyłączeniem wyrobów comiesięcznych) ważne są przez 12 miesięcy od daty wypisania i zaleca się, aby w tym czasie zostały zrealizowane. Natomiast zaopatrzenie comiesięczne (w tym ich kontynuacja) mogą być wystawione maksymalnie na 12 miesięcy (lub maksymalnie na 6 miesięcy w przypadku gdy wypisywane są ręcznie poza systemem informatycznym).

Poniższa grafika doskonale obrazuje aktualny sposób realizacji zleceń na zaopatrzenie w wyroby medyczne.

Na tym etapie z potwierdzonym zleceniem musisz udać się do wybranego punktu medycznego posiadającego umowę z NFZ na sprzedaż produktów refundowanych (np. sklep medyczny czy też apteka).

Pamiętaj, że zawsze masz prawo do wyboru rodzaju zaopatrzenia zgodnie ze zleceniem. Na rynku jest dostępna szeroka gama modeli różnych producentów, dostosowanych do różnego rodzaju schorzeń. Wykwalifikowana kadra fizjoterapeutów i farmaceutów pomoże Ci dobrać produkt, który spełni wszystkie Twoje oczekiwania oraz pomoże szybciej wrócić do sprawności i/lub ułatwi codzienne funkcjonowanie.

Po wyborze odpowiedniego zaopatrzenia konieczne jest pisemne potwierdzenie dokonania zakupu. Zwróć uwagę czy nazwa wyrobu wpisanego na zleceniu jest zgodna z zaleceniem lekarza oraz faktycznie odbieranym produktem.

Jeśli nie jesteś w stanie samodzielnie odebrać wyrobu medycznego, konieczne jest pisemne upoważnienie do tego innej osoby lub posiadanie zaświadczenia lekarza ubezpieczenia zdrowotnego o stanie zdrowia pacjenta uniemożliwiającym wystawienie przez niego upoważnienia.

Pisemne upoważnienie do odbioru zaopatrzenia (z wyłączeniem zaopatrzenia comiesięcznego), musi zawierać następujące informacje:

• Dane świadczeniobiorcy (osoby na którą wypisane jest zlecenie): imię i nazwisko, nr dowodu osobistego i nr PESEL, a w przypadku gdy osoba nie posiada nr PESEL – rodzaj, serię i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość oraz adres zamieszkania.
• Dane osoby odbierającej wyrób: imię i nazwisko, rodzaj, serię i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość, adres zamieszkania.
• Dane dotyczące odbieranego wyrobu medycznego.
• Datę wystawienia upoważnienia i czytelny podpis świadczeniobiorcy lub jego przedstawiciela ustawowego.

Pracownik sklepu medycznego/apteki zobowiązany jest wydać dokument sprzedaży, instrukcję używania wyrobu medycznego, a także pisemną gwarancję producenta dotyczącą bezpłatnej naprawy lub wymiany wyrobu medycznego. Okres gwarancji powinien wynosić co najmniej połowę okresu użytkowania, który określony jest w rozporządzeniu Ministra Zdrowia.

 

Okres użytkowania wyrobu medycznego – czyli co ile lat przysługuje mi refundacja?

Dofinansowanie do zakupu wyrobu medycznego przysługuje Ci na konkretny okres czasu, który został określony w rozporządzeniu Ministra Zdrowia i dopiero po jego upływie możesz starać się o wystawienie kolejnego zlecenia.

Istnieje jednak możliwość ubiegania się o skrócenie okresu użytkowania niektórych wyrobów medycznych. W tym celu uprawniony pracownik służby zdrowia wypisujący zlecenie musi wystawić nam zaświadczenie zawierające szczegółowe uzasadnienie medyczne na podstawie którego konieczne jest ponowne przyznanie refundacji na dane zaopatrzenie.

Skrócenie okresu użytkowania przysługuje w przypadku:

• Osób dorosłych których fizyczny stan zdrowia uległ zmianie, a możliwość regulacji posiadanego przez nich wyrobu medycznego została wyczerpana.

Przykład: Pacjent po udarze mózgu otrzymał refundację na balkonik P.123 – ze względu na aktualny stan zdrowia został zakupiony balkonik Ambona RF-140 w celu nauki chodzenia. Po kilkumiesięcznym procesie rehabilitacji, pacjent nie potrzebuje już tego modelu, gdyż dość sprawnie się porusza, jednak potrzebuje lekkiego balkonika jak RF-130, aby bez obaw przemieszczać się po mieszkaniu. W tym wypadku lekarz rodzinny może wystawić pacjentowi nowe zlecenie w którym zawrze informację o konieczności ponownej refundacji ze względu na poprawę stanu zdrowia i braku możliwości dostosowania poprzedniego sprzętu do aktualnej kondycji fizycznej.

• U dzieci do 18 roku życia, gdy możliwości regulacji wyrobu zostały wyczerpane, a wystąpiły zmiany w stanie fizycznym w wyniku: zabiegów chirurgicznych lub jednostek chorobowych powodujących konieczność skrócenia okresu użytkowania wyrobu medycznego, rehabilitacji, rozwoju fizycznego.

Przykład: Dziecko do 18 r.ż. skręciło kostkę, lekarz zaopatrzył małego pacjenta w ortezę stawu skokowego, by ustabilizować staw w trakcie leczenia. Rok później podczas zabawy na podwórku doszło do ponownego skręcenia tego samego stawu. W tym przypadku lekarz wypisujący zlecenie może zaznaczyć że ostatnio pobierane zaopatrzenie jest za małe na pacjenta i konieczne jest ponowne przyznanie refundacji.

W systemie refundacji Narodowego Funduszu Zdrowia mamy również do czynienia z możliwością pobierania zaopatrzenia medycznego bez limitów ilościowych i czasowych. Uprawnione do tego są następujące kategorie osób:

• 47DN - dzieci do 18 r. życia od urodzenia z ciężkimi i nieodwracalnymi  upośledzeniami albo nieuleczalnymi chorobami zagrażającymi życiu,
• 47ZN - osoby od 16 r. życia ze znacznym stopniem niepełnosprawności
• 47ZND – dzieci do 16 r. życia -  z niepełnosprawnością i wskazaniami: konieczności stałej lub długotrwałej opieki lub pomocy innej osoby w związku ze znacznie ograniczoną możliwością samodzielnej egzystencji oraz konieczności stałego współudziału na co dzień opiekuna dziecka w procesie jego leczenia, rehabilitacji i edukacji

Grupy tych pacjentów realizują zlecenia na wyroby medyczne na ogólnie obowiązujących zasadach, czyli muszą jak pozostali pacjenci spełniać kryteria zdrowotne, a refundacja kosztów zaopatrzenia do  wysokości limitu cenowego z musi uwzględniać udział własny.

Jakie są kwoty i limity finansowania (refundacji)?

Należy pamiętać że NFZ finansuje wyroby medyczne tylko do wysokości limitu, określonego jest przez Ministra Zdrowia i wahającego się między 70% a 100% refundacji. Limity znajdziesz w tym rozporządzeniu Ministra Zdrowia.

Jeśli wybierzesz produkt, który przekracza ustalony limit, będziesz zobowiązany dopłacić różnicę między jego ceną a wartością refundacji

Prawo do zakupu zaopatrzenia medycznego bezpłatnie do wysokości limitu przysługuje:

• inwalidom wojennym i wojskowym,
• niewidomym ofiarom działań wojennych,
• osobom represjonowanym,
• uprawnionym żołnierzom lub pracownikom, w zakresie leczenia urazów lub chorób nabytych podczas wykonywania zadań poza granicami państwa.

 

Aby lepiej zrozumieć ten mechanizm posłużmy się przykładami.

Kupujemy balkonik rehabilitacyjny

• kod NFZ: P.123, np. Balkonik z kulką RF-100
• limit finansowania: 240zł,
• wysokość udziału własnego świadczeniobiorcy w limicie finansowania: 30%

oznacza to, że Narodowy Fundusz Zdrowia pokrywa 70% z określonego limitu finansowania, w tym wypadku z kwoty 240zł, co dane faktyczną kwotę refundacji 168zł.

Jeśli w sklepie medycznym wybierzesz balkonik RF-100 którego cena równa się limitowi finansowania 240zł, to dopłacisz do niego 72zł (240zł – 70%*240zł = 72zł).

Natomiast jeżeli zdecydujesz się na droższy produkt, np. chodzik czterokołowy DENVER PREMIUM RF-615 w cenie 439zł to po odliczeniu refundacji zapłacisz za niego 271zł (439zł – 70%*240zł = 271zł)

Kupujemy wózek inwalidzki lekki, dla osób samodzielnie poruszających się na wózku

• kod NFZ: P.129, np. CRUISER ACTIVE 3
• limit finansowania: 1700zł,
• wysokość udziału własnego świadczeniobiorcy w limicie finansowania: 0%

W tym przypadku NFZ pokrywa 100% określonego limitu finansowania, czyli 1700zł

Jeżeli z szerokiej gamy wózków inwalidzkich zdecydujesz się na wózek CRUISER ACTIVE RF-3, którego cena to 1700zł – otrzymasz ten wózek BEZPŁATNIE. Całą wartość sprzętu pokryje Narodowy Fundusz Zdrowia.

W przypadku wyboru nieco droższego modelu CRUISER ACTIVE 3 RF-5 z dodatkową amortyzacją, w cenie 2450zł, będziesz musiał pokryć różnicę w cenie i zapłacić za niego 750zł (2450zł – 1700zł = 750zł)

Na powyższych przykładach widać, że limit finansowania Narodowego Funduszu Zdrowia nie jest jednoznaczny z kwotą „zniżki” którą otrzymamy przy zakupie wyrobów medycznych.

Dlatego ważnym jest, aby dokładnie sprawdzać kwoty i limity procentowe określone na otrzymanym od lekarza zleceniu. Warto również dopytać pracownika sklepu/apteki jaką kwotę przyjdzie nam zapłacić za wybrany produkt, by przy finalizacji przykro się nie zaskoczyć. 😊